1核心の問い
Welnote が行うすべては、一つの問いに答えています。患者は Welnote を通じてどのように支援を受けるのか? データがどう保存されるかではなく、実在する人が、コミュニティ訪問から適切なレベルのケアへ、そしてまた戻ってくるまで、どう移動するか、です。
2ケアがどう動くか
ケースは人々の連鎖をたどって移動でき、その人にしかできないことをそれぞれが加えていきます。患者が自分の話を繰り返したり、次のつながりを探して移動したりする必要はありません。
患者
→ 地域保健ワーカー(構造化された問診、フォローアップ)
→ 看護師(地域での臨床判断)
→ 医師(非同期のレビュー、ケアプラン)
→ 専門医(複雑なケースの遠隔レビュー)
→ プログラムマネージャー(監督、継続、報告)
この連鎖は常に一直線とは限らず、ほとんどのケースは専門医に届きません。要点は、道筋が存在し、記録がそれに沿って移動することです。だからこそ、エスカレーションとフォローアップは意図的なものとなり、失われることがありません。
3コミュニティに根ざしたケア
ケアは患者のいる場所から始まります。地域保健ワーカーは、多くの場合、家族が定期的に接する唯一の医療の存在です。接続がなくても、家庭やコミュニティの訪問中に構造化された観察を記録します。彼らはシステムにおける真実の起点であり、フォローアップを可能にする関係性です。
現場ワーカーはデータを集め、簡単なルールで緊急度を分類し、エスカレーションします。診断も処方も行いません。その境界こそがモデルを安全に保ちます(臨床安全性とスコープを参照)。
4紹介のワークフロー
紹介は一枚の紙切れではなく、調整の出来事です。ケースに医師の判断が必要になると、それは関連する病歴とともに移動するため、レビュアーは名前だけでなく文脈を引き継ぎます。
現場ワーカーがレビューのためにケースに印を付ける
→ ケースがレビューのキューに入る
→ 医師がケースを引き受け、患者のタイムラインをレビューする
→ ケアプランと推奨が現場へ戻る
緊急の危険な兆候については、経路が異なり明確です。対面または救急医療への即時のエスカレーションです。なぜなら Welnote が支えるのは介入ではなくエスカレーションだからです。
5フォローアップのワークフロー
フォローアップは、ほとんどの分断されたシステムが失敗する場所であるため、ここでは第一級の概念です。推奨されたフォローアップは、予定され、可視化され、担われる義務を生み出します。そして、再訪が行われたときに完了します。
フォローアップを予定する
→ 現場での再訪と観察の更新
→ 結果を記録する
→ 継続的なモニタリングが必要なら、再びサイクルに入る
6ケアの経路
同じ調整の仕組みが、いくつかの縦断的な経路を支えます。それぞれは一度きりの接触ではなく、時間をかけた構造化された観察とフォローアップの連なりです。
6.1 慢性疾患のモニタリング
高血圧・糖尿病・喘息には、繰り返しの測定と服薬継続の支援が必要です。Welnote はそれらのエピソードを提供者ごとに散らばらせるのではなく、一つの縦断的なビューにまとめます。
6.2 母性保健の経路
産前・産後のケアは数か月に及びます。リスクの印と受診履歴は出産やその後まで引き継がれ、デリケートなケースは女性の医師へ振り分けることができます。
6.3 小児保健の経路
成長モニタリング・栄養・感染症スクリーニングは、時間をかけた変化の追跡に依存します。一回の体重測定にはほとんど意味がありませんが、推移にはすべてが表れます。
7重要なメッセージ
Welnote は第一義的には記録システムではありません。Welnote は調整システムです。記録が存在するのは、ケアが人から人へと、確実に、説明責任をもって、時間をかけて動けるようにするためです。